De nye resultater af kliniske forsøg, der blev præsenteret på martskongressen for European Heart Rhythm Association i Lissabon, er kommenteret af Dr. Michał M. Farkowski fra Institute of Cardiology i Warszawa, medlem af bestyrelsen for SRS PTK og EHRA Scientific Initiatives Committee.
Dette års EHRA 2019-kongres i Lissabon efterlod mange interessante videnskabelige rapporter, der har en reel chance for permanent at ændre klinisk praksis i behandlingen af hjertearytmier. De præsenterede rapporter inkluderer to randomiserede kliniske forsøg præsenteret som en del af den prestigefyldte Late Breaking Trials-session vedrørende henholdsvis kardioversion af paroxysmal og vedvarende atrieflimren (AF). Begge emner er vigtige og praktiske: de vedrører et almindeligt klinisk problem - AF-kardioversion er en af de hyppigst udførte kardiologiske procedurer. Rapporterne kan få samfundet af klinikere og forskere til at reflektere over håndteringen af patienter, der lider af atrieflimren - en arytmi, der ifølge de seneste skøn påvirker op til 10% af mennesker over 75 år.
- Skal en patient med et anfald af atrieflimren, der varer mindre end 48 timer, straks gennemgå en kardioversionstest?
Dette spørgsmål blev stillet af forskere i Holland, når de forberedte og gennemførte RACE 7 ACWAS-undersøgelsen. Dette var et randomiseret, multicenter klinisk forsøg, hvor patienter med et første eller efterfølgende angreb af atrieflimren blev indskrevet i fravær af en historie med nylig iskæmi eller episoder med vedvarende AF.
Patienter i studiegruppen blev kvalificeret til et planlagt, tidligt ambulant besøg, hvorunder der blev taget en mulig beslutning om at udsætte kardioversion. På ad hoc-basis blev der brugt medicin til at kontrollere hyppigheden af ventrikler.
Kontrolgruppen blev behandlet i henhold til den lokale standard: farmakologisk eller elektrisk kardioversion blev anvendt. Resultaterne af undersøgelsen var utvetydige: i løbet af måneden for opfølgning var procentdelen af patienter med sinusrytme den samme, og livskvaliteten for patienterne i begge grupper afveg ikke signifikant. Det er vigtigt, at spontan kardioversion forekom inden for 48 timer hos næsten 70% af patienterne i studiegruppen. Patientens ophold på skadestuen blev reduceret med 25%.
Hvorfor dette er en vigtig undersøgelse behøver ikke at blive forklaret for nogen, der har brugt mindst nogen tid på skadestuen eller hospitalets akutafdeling (IP / SOR). Der er praktisk talt ingen vagthold uden patienter med et nylig angreb af AF, og standardhåndteringen i en sådan situation er en hurtig farmakologisk eller elektrisk kardioversionsforsøg. Det viser sig, at et sådant anfald i langt de fleste tilfælde kan forsvinde spontant inden for 48 timer uden behov for antiarytmika eller elektrisk kardioversion. Dette reducerer arbejdsbyrden og ressourcerne og reducerer risikoen for komplikationer forbundet med tidlig kardioversion af AF.
- Hvordan har dette at gøre med den polske virkelighed?
På grund af sundhedsvæsenets organisering og ventetiden til en ambulant kardiologudnævnelse er muligheden for endda delvis kardioversion hos patienter med akut AF med IP / ED fortsat en udfordring. Ikke desto mindre modtog lægerne, der behandlede patienter med paroxysmal atrieflimren, et veldokumenteret argument: der er meget stor chance for spontan gentagelse af sinusrytme inden for 48 timer uden behov for at risikere ulejligheden ved hurtig kardioversion i IP / HED.
- Når kardioversion er indikeret: skal patienter med vedvarende AF og en implanteret cardioverter-defibrillator (ICD) gennemgå ekstern eller intern (ICD-udladning) elektrisk kardioversion?
Endnu en test og et andet interessant resultat. Patienter med tidligere implanterede ICD'er, der blev henvist til elektiv kardioversion af vedvarende AF, blev tilmeldt dette randomiserede kliniske forsøg. I studiegruppen blev kardioversion udført med den maksimale ICD-udladning, mens der i kontrolgruppen blev anvendt en standard ekstern defibrillator, men defibrilleringselektroderne blev anbragt i den forreste-bageste position. Det er blevet vist, at ekstern kardioversion er meget mere effektiv og ikke udgør nogen trussel mod ICD-systemet. Desuden var ekstern kardioversion ligeledes effektiv hos patienter med et tidligere mislykket internt kardioversionsforsøg med en ICD.
Denne undersøgelse har direkte kliniske implikationer: til patienter med ICD sigter mod ekstern kardioversion med elektroderne i den forreste-bageste position og ineffektiv intern kardioversion i form af f.eks.Utilstrækkelig ICD-udladning udelukker ikke gendannelse af sinusrytme med en ekstern defibrillator. De eksterne defibrillatorelektroders rolle skal understreges: i front-bag-positionen er afstanden mellem pakkerne minimal, og afladningsvektoren omgår den implanterede generator. En lignende placering af defibrillatorens eksterne elektroder kan være nyttigt ved kardioversionsforsøg hos patienter med store tværgående dimensioner på brystet, overvægtige patienter eller patienter med emfysem og efter mislykkede procedurer ved anvendelse af et standardelektrodearray.
