Knoglemarvstransplantation: indikationer, forløb, komplikationer

Transplantation (transplantation) af knoglemarven er den mest effektive metode til behandling af leukæmi. En sund knoglemarv administreret til en patient gendanner hæmatopoietisk væv i patientens krop. Men hvad der er brug for er en knoglemarvsdonor - en mand, der er villig til frivilligt at gennemgå en ikke særlig kompliceret medicinsk procedure. Hvad er indikationerne for en knoglemarvstransplantation? Hvordan går proceduren? Hvilke komplikationer kan der opstå?

Indholdsfortegnelse

1. Transplantation (transplantation) af knoglemarven: typer
2. Transplantation (transplantation) af knoglemarven: udvælgelse af donor
3. Knoglemarvstransplantation: forberedelse af donoren til operation
4. Knoglemarvstransplantation: forberede patienten til operation
5. Knoglemarvstransplantation: høstceller til transplantation
6. Knoglemarvstransplantation: indikationer for transplantation
7. De mest almindelige indikationer for auto- og allotransplantation
8. Knoglemarvstransplantation: et kursus
9. Transplantation af knoglemarven: komplikationer
10. Afvisning af transplanteret knoglemarv
11. Prognose for patienter, der gennemgår transplantation

Knoglemarvstransplantation er en procedure udført på et hospital, der består i at transplantere patienten med hæmatopoietiske stamceller. Deres opgave er at genopbygge patientens hæmatopoietiske system, beskadiget i løbet af en ikke-neoplastisk eller neoplastisk sygdom.

Hæmatopoietiske stamceller kan opnås ikke kun fra knoglemarv, men også isoleret fra perifert blod eller navlestrengsblod.

På grund af oprindelsen af ​​de indsamlede celler er der 3 typer transplantationer:

• autogen transplantation (donoren af ​​stamceller er patienten selv)
• syngenisk (dvs. isogen, når donoren af ​​stamceller er patientens identiske tvillingebror)
• allogen transplantation (donoren til stamcellerne er en uafhængig eller beslægtet person, men ikke modtagerens identiske tvilling)

Transplantation (transplantation) af knoglemarven: typer

Klassificering af knoglemarvstransplantation efter oprindelsen af ​​det transplanterede materiale:

AUTOGEN transplantation (auto-HSCT, autohæmatopoietisk stamcelletransplantation)

Det er en procedure, der involverer transplantation af patientens egne hæmatopoietiske stamceller, taget fra ham før brug af myelosuppressiv behandling, dvs. ødelæggelse af knoglemarven.

Fordele ved autogen transplantation:

• giver mulighed for at bruge myeloablativ behandling ved anvendelse af meget høje doser kemoterapi eller strålebehandling; effekten af ​​sådan terapi er fuldstændig, irreversibel ødelæggelse af knoglemarven, hvor den neoplastiske proces finder sted; en sådan behandlingsmodel er fordelagtig hos patienter, der kæmper med sygdomme, der er modtagelige for høje doser af cytostatika
• lav risiko for alvorlige komplikationer efter transplantation transplantat versus værtssygdom (GVHD) ses ikke, da patienten transplanteres med deres egne hæmatopoietiske stamceller opsamlet tidligere
• ingen risiko for afstødning af transplantation, fordi patientens eget væv transplanteres
• intet behov for immunsuppressiv behandling efter transplantation
• den øvre aldersgrænse for modtagere er 70 år, mens den endelige kvalifikation til proceduren ikke kun tager højde for patientens alder, men også hans generelle tilstand, tilstedeværelsen af ​​samtidige sygdomme og fremskridt af den neoplastiske sygdom

Ulemper ved autogen transplantation:

• en behandlingsmetode, der anvendes til patienter med neoplastiske tumorer med lav masse med lav sygdomsfremgang - ellers er der risiko for utilstrækkelig rensning af det transplanterede materiale fra neoplastiske celler og utilsigtet genimplantation, hvilket kan resultere i gentagelse af sygdommen
• der er ingen gunstig graft versus leukæmi (GvL) reaktion
• der er en høj risiko for tilbagefald (ca. 45%)

ISOGENISK (SYNGENISK) TRANSPLACERING

Denne procedure er baseret på transplantation af patientens hæmatopoietiske stamceller taget fra hans tvillingebror. Det er meget vigtigt, at søskende er genetisk identiske, dvs. de skal komme fra en tvillingegraviditet (homozygot).

ALLOGENISK transplantation (allo-HSCT)

Dette er en procedure, hvor transplantationen kommer fra en person, der ikke er patientens identiske tvilling. Stamcelledonoren skal være kompatibel med modtageren for HLA-antigener, måske eller måske ikke relateret til dem.

I øjeblikket udføres langt størstedelen af ​​transplantationer med brug af materiale indsamlet fra ikke-relaterede donorer.

Fordele ved allogen transplantation:

• muliggør anvendelse af tidligere kemo- eller radioterapeutisk behandling i doser, der vil forårsage fuldstændig destruktion af den syge knoglemarv, svarende til autogen transplantation
• knoglemarv transplanteres fra en sund donor, så der er ingen risiko for kontaminering af transplantatmaterialet med kræftceller og gentagelse af sygdommen
• du kan have en gunstig graft versus leukæmi (GvL) reaktion
• der er en lille risiko for tilbagefald (ca. 10%)

Ulemper ved allogen transplantation:

• udført hos mennesker op til omkring 60 år
• livstruende komplikationer kan udvikle sig i modtagerens organisme på grund af transplantation af fremmed væv og celler taget fra en donor; så mange som 10-30% af patienterne, der gennemgår proceduren, præsenterer bivirkninger, som frem for alt inkluderer graft versus host-sygdom (GvHD) eller opportunistiske infektioner
• det kan være svært at finde en kompatibel donor
• På grund af transplantation af fremmed væv er der en risiko for transplantatafstødning
• behovet for immunsuppressiv behandling efter transplantation

Transplantation (transplantation) af knoglemarven: udvælgelse af donor

Valget af en donor til allogen knoglemarvstransplantation vedrører det største histokompatibilitetskompleks (MHC), som inkluderer mange gener, der koder for humane leukocytantigener (HLA).

Korrekt udvælgelse af donorer er afgørende for procedurens succes. Ellers er der stor sandsynlighed for mange livstruende komplikationer for modtageren, såsom transplantat versus vært sygdom (donorceller genkender modtagerens væv som fremmede og ødelægger dem) eller transplantatafstødning.

Det er værd at bemærke, at:

• blodgruppekompatibilitet er ikke påkrævet mellem donor og modtager
• der er ingen specifik øvre aldersgrænse, ud over hvilken en hæmatopoietisk stamcelle muligvis ikke doneres
• transplantationsmodtageren og donoren behøver ikke at være af samme køn, der er ingen kontraindikationer for knoglemarvstransplantation fra en kvinde til en mand og omvendt

Normalt er margdonoren en beslægtet person, ofte patientens søskende, for der er da den største chance for fuld HLA-overholdelse af modtageren.

I en situation, hvor der ikke er fundet nogen antigen-kompatibel familiedonor til modtageren, er det nødvendigt at begynde at søge efter en ikke-relateret donor. Dette er muligt takket være det globale register over frivillige, der har erklæret sig villige til at donere hæmatopoietiske celler.

Knoglemarvstransplantation: forberedelse af donoren til operation

Før lægen samler knoglemarven fra en donor, skal den være sikker på, at den er sund, og at der ikke udvikler sig nogen infektion eller neoplastisk proces i hans krop. Kravet er at udføre:

• detaljerede laboratorieblodprøver
• elektrokardiogram (EKG) test
• bryst radiografi
• abdominal ultralyd

Desuden bør infektion med human immundefektvirus (HIV), hepatitisvirus, cytomegalovirus (CMV) og Epstein-Barr-virus (EBV) ekskluderes i donoren.

Knoglemarvstransplantation: forberede patienten til operation

Hver type hæmatopoietisk stamcelletransplantation kræver brug af lægemidler, der reducerer modtagerens immunitet, hvorfor det er så vigtigt at udelukke alle mulige infektionskilder og god generel tilstand hos patienten, før proceduren påbegyndes.

Kvalifikation til transplantation bør bl.a. omfatte:

• en grundig vurdering af tumorstadiet
• udføre detaljerede laboratorieundersøgelser for at vurdere leverens og nyrens funktioner
• undersøge effektiviteten af ​​hjerte og lunger
• udelukkelse af infektioner med HIV, CMV, EBV og hepatitisvirus

Du bør ikke glemme et opfølgende besøg hos tandlægen, specialist gynækolog og ØNH-specialist.

Knoglemarvstransplantation: høstceller til transplantation

Hæmatopoietiske stamceller kan opsamles fra knoglemarv, perifert blod eller navlestrengsblod.

Donorens knoglemarvsceller opsamles under operationsanlæggets betingelser under generel anæstesi.

Proceduren består i gentagen nålpunktering af donorens bækkenben (nøjagtigt den bageste, øvre iliacale rygsøjle).

Ca. 15-20 ml / kg af legemsvægten af ​​knoglemarvsmodtageren skal tages, dvs. ca. 1-1,5 liter.

Kun i denne mængde materiale vil der være nok stamceller til rekonstruktion af modtagerens marv (over eller lig med 2x106 / kg af modtagerens kropsvægt).

Knoglemarvstransplantation: indikationer for transplantation

Indikationer for hæmatopoietisk stamcelletransplantation i overensstemmelse med anbefalingerne fra den europæiske gruppe for blod- og marvstransplantation.

Tumorer i det hæmatopoietiske og lymfatiske system

• akut myeloid leukæmi
• akut lymfoblastisk leukæmi
• myelodysplastiske syndromer
• kronisk myeloid leukæmi
• spontan knoglemarvsfibrose
• diffust stort B-celle lymfom
• Burkitt lymfom
• kappe celle lymfom
• follikulært lymfom
• kronisk lymfocytisk leukæmi
• T-celle lymfomer
• Hodgkins lymfom
• myelomatose

Solide tumorer:

• svulster fra reproduktive celler
• klar cellekræft i nyrerne
• neuroblastom
• livmoderhalskræft

Ikke-kræft sygdomme:

• aplastisk anæmi
• natlig paroxysmal hæmoglobinuri
• Fanconi anæmi
• Blackfan og Diamond anæmi
• thalassemia major
• seglcelleanæmi
• medfødte metaboliske lidelser
• autoimmune sygdomme (systemisk lupus erythematosus, reumatoid arthritis, blandet bindevævssygdom)
• multipel sclerose
• amyloidose (amyloidose)

De mest almindelige indikationer for auto- og allotransplantation

Indikationer for AUTO-HSCT

• akut myeloid leukæmi
• akut lymfoblastisk leukæmi
• myelodysplastiske syndromer

Indikationer for ALLO-HSCT

• plasma myelom
• ikke-Hodgkin lymfomer
• Hodgkins lymfom

Knoglemarvstransplantation: et kursus

Trin I - konditionering

Knoglemarvstransplantationsproceduren begynder med indførelsen af ​​intensiv anti-kræftbehandling, der kaldes konditionering. Det sigter mod at ødelægge ikke kun kræftcellerne, men også knoglemarvsmodtagerens lymfocytter, hvilket kan føre til afvisning af transplantationen.

Konditionering består i at administrere sådanne høje doser af kemoterapeutiske midler til modtageren eller kombineret kemoterapi med strålebehandling for at inducere irreversibel knoglemarvsdestruktion. Det er en myeloablativ behandling.

De vigtigste komplikationer ved denne terapi inkluderer:

• nedsættelse af immunitet og modtagelighed for infektioner
• kvalme
• opkast
• gastrointestinal slimhindebetændelse
• udseendet af blodige slagtilfælde
• hårtab

Det er vigtigt at informere patienterne om muligheden for at deponere sæd i en sædbank og fryse æg, da en sådan intensiv behandling kan resultere i tab eller signifikant nedsættelse af fertiliteten.

Trin II - implantation

Stamceller opsamlet fra donoren transplanteres i modtageren ved en central intravenøs infusion, dvs. ved hjælp af en punktering i en af ​​de centrale vener, der er etableret i operationsstuen.

Trin III - tidlig periode efter transfusion

Et typisk træk ved den tidlige post-transfusionsperiode er forekomsten af ​​pancytopeni, dvs. en reduktion i antallet af alle morfotiske elementer i blodet - erytrocytter, blodplader og leukocytter.

Trin IV - regenerering af knoglemarv

Transplantation af knoglemarven: komplikationer

Graft versus vært sygdom (GvHD)

• akut GvHD (aGvHD)

Akut transplantat versus værtssygdom forekommer inden for 100 dage efter transplantation. Det skyldes et angreb fra donor-T-celler, dvs. celler i immunsystemet, mod modtagerens væv.

Akut GvHD-sygdom kan forsvinde eller blive kronisk. Det er værd at nævne, at dette er den største årsag til dødelighed efter transplantation!

På trods af udvælgelsen af ​​HLA-kompatible donorer kan GvHD og tidlig transplantatafstødning forekomme, fordi der er mange andre antigene determinanter kodet på andre kromosomer, der ikke rutinemæssigt testes.

aGVHD er en relativt hyppig reaktion, observeret hos ca. 40-70% af patienterne, derfor er det så vigtigt ofte at overvåge tilstanden hos patienter, der gennemgår proceduren.

Tre karakteristiske symptomer, der er typiske for en tidlig GvHD-reaktion, er beskrevet:

• hudforandringer, såsom rødme, blærer, generaliseret erythroderma
• leverdysfunktion, oprindeligt kun set med laboratorieabnormiteter (øget alkalisk fosfatase- og bilirubinniveau)
• vandig diarré

Forebyggelse af den akutte transplantat versus værtsreaktion er primært afhængig af den korrekte udvælgelse af vævsdonoren i HLA-systemet.

• kronisk (cGvHD, kronisk GvHD)

Kronisk transplantat versus værtssygdom forekommer mere end 100 dage efter hæmatopoietisk stamcelletransplantation. Det forekommer hos ca. 33% af allotransplantatmodtagere fra beslægtede donorer, men forekommer ikke hos autogene transplantatmodtagere.

Donor-T-celler er ansvarlige for at udvikle dette respons hos modtagere, da de genkender modtagerens væv som fremmede og ødelægger dem.

Kronisk GvHD sygdom påvirker mange organer, symptomer inkluderer ændringer i hud og slimhinder, sygdomme i øjet, leveren, lungerne samt patologier i mave-tarmkanalen.

Det er værd at nævne, at dødeligheden i løbet af kronisk GvHD er meget lavere end i løbet af akut GvHD. Der skelnes mellem en begrænset og generaliseret form af den kroniske transplantat versus værtssygdom.

• Klassificering af kronisk sygdom - transplantat versus modtager

Graft versus leukæmi (GvL) sygdom

Transplantat versus leukæmireaktion observeres hos allotransplantatmodtagere, dvs. en situation, hvor de hæmatopoietiske stamceller kommer fra beslægtede eller ikke-relaterede donorer.

Det sker på grund af introduktion i modtagerens krop af celler i donorens immunsystem, T-lymfocytter og NK-celler, som genkender og ødelægger de resterende kræftceller i modtagerens krop.

Betændelse i slimhinderne

Betændelse i mave-tarmslimhinden er den mest almindelige komplikation, der observeres hos patienter, der gennemgår knoglemarvstransplantation forårsaget af brug af intensiv kemoterapi før operation.

De vigtigste symptomer er flere sår i munden, kvalme, smertefulde mavekramper og diarré. På grund af svær smerte ved indtagelse er det vigtigt at starte parenteral ernæring.

Alvorlig pancytopeni

Patienter, der gennemgår knoglemarvstransplantation, har ofte et reduceret antal af alle perifere blodtal, dvs. røde blodlegemer, leukocytter og blodplader. Dette kan resultere i forekomsten af:

• svær, livstruende anæmi, der kræver transfusion af RBC (koncentrerede røde blodlegemer)
• Blodkoagulationsforstyrrelser, manifesteret afhængigt af graden af ​​trombocytopeni: ecchymosis, blødning, næse- eller øreblødning
• svære bakterie-, svampe- eller virusinfektioner, der kræver administration af henholdsvis antibiotika, antifungale lægemidler eller antivirale lægemidler

Infektioner

På grund af nedsat immunitet er mennesker efter knoglemarvstamcelletransplantation mere modtagelige for bakterie- og virusinfektioner såvel som svampeinfektioner. De hyppigst opdagede patogener hos modtagere inkluderer:

• bakterier: pneumokokker, Hemophilus influenzae
• vira: cytomegalovirus, vira i gruppen Herpes
• svampe: Candida, Aspergillus, Pneumocystis carinii

Afvisning af transplanteret knoglemarv

Afvisning af knoglemarvstransplantation er en alvorlig komplikation, der ses hos modtagere, der gennemgår allogen transplantation, og forekommer ikke hos autologe transplantatmodtagere (egen knoglemarv opsamlet før intensiv behandling).

Dette er en situation, hvor de transplanterede hæmatopoietiske stamceller ikke begynder at formere sig og differentiere, dvs. processen med hæmatopoiesis begynder ikke.

Prognose for patienter, der gennemgår transplantation

Tilbagefald af sygdommen er rapporteret i litteraturen meget oftere hos autologe transplantatmodtagere end hos allotransplantatmodtagere. Dette skyldes sandsynligvis, at der i tilfælde af egen knoglemarvstransplantation ikke blev observeret nogen transplantation mod leukæmi, hvis uddannelse er meget gunstig.