Akut koronarsyndrom er et klinisk symptomkompleks forårsaget af en pludselig reduktion i blodgennemstrømningen i kranspulsårerne, der er ansvarlig for at forsyne hjertet med ilt og næringsstoffer. Derfor kan iskæmi i hjertemusklen føre til dens nekrose, dvs. et hjerteanfald. Hvad er årsagerne og symptomerne på ACS?
Indholdsfortegnelse
- Akut koronarsyndrom - symptomer
- Akut koronarsyndrom - diagnose
- Akut koronarsyndrom - behandling
- Akut koronarsyndrom - førstehjælp
- Komplikationer af akutte koronarsyndrom
- Akut koronarsyndrom - prognose og rehabilitering
Akutte koronarsyndromer (ACS) er en af manifestationerne af den bredt forståede iskæmiske hjertesygdom forbundet med patologiske ændringer i hjertets arterier, dvs. koronararteriesygdom. Bortset fra akutte koronarsygdomme kan vi også skelne mellem stabile koronarsyndromer. Som navnet antyder, skyldes denne opdeling hovedsageligt kursets forskellige dynamik. Mere end 98% af den underliggende årsag til koronararteriesygdom er åreforkalkning.
Aterosklerose er en kronisk inflammatorisk sygdom i arterierne, der fører til dannelsen af den såkaldte aterosklerotiske plaques inden for deres vægge. Den modne plak består af et dæksel lavet af muskelceller og kollagen og en lipidkerne. De fører til en indsnævring af arteriernes lumen.
Åreforkalkning i koronararterierne kan begrænse blodgennemstrømningen, hvilket i de tilstande med øget efterspørgsel efter ilt i hjertemusklen, fx under træning, kan føre til iskæmi, der manifesteres af brystsmerter.
Den beskrevne mekanisme er årsagen til stabil angina (eller angina pectoris), som er et stabilt koronarsyndrom.
ACS er igen ofte forårsaget af brud på den aterosklerotiske plaque og pludselig obstruktion af kranspulsåren. Strømningsbegrænsningen kan være forårsaget af et embolisk materiale fra en plakfraktur eller af en trombose, der dannes på basis af bruddet.
Årsagerne til akutte syndromer er oftere de såkaldte ustabile plaques. De kan være små og ikke forårsage symptomer på stabil angina, men har et tyndt låg og en relativt stor kerne, hvilket gør dem mere tilbøjelige til at gå i stykker.
Trombosen, der vokser i arterien, behøver ikke i alle tilfælde at lukke dens lumen fuldstændigt. Virkningerne afhænger også stort set af dets placering i koronarcirkulationen. Dette gør mennesker, der er ramt af en sådan begivenhed, til en heterogen gruppe patienter, og akutte koronarsyndrom kan opdeles i:
- ustabil angina (UA) - beskadigelse af plaque forårsager nedsat strømning i kranspulsåren, men den er ikke helt lukket
- ikke-ST-segment forhøjet hjerteinfarkt - NSTEMI - kan være en konsekvens af UA, men i dette tilfælde er myokardieceller allerede beskadiget på grund af iskæmi;
- myokardieinfarkt med ST-segmenthøjde - STEMI - en trombe på en brudt plak lukker normalt helt arteriets lumen, hvilket fører til myokardie-nekrose
Akut koronarsyndrom kan forekomme både hos en person med allerede eksisterende koronarproblemer eller udgør den første manifestation af iskæmisk hjertesygdom, som kræver kronisk behandling.
Sjældne, ikke-aterosklerotiske årsager til hjerteinfarkt er enhver tilstand, der kan forstyrre balancen mellem hjertets behov for ilt og på anden måde begrænse strømmen i kranspulsårerne. Disse inkluderer:
- hjertefejl (stenose eller aortaopkast)
- kulilteforgiftning
- sepsis
- dyb anæmi
- hypertensiv krise
- langvarig hypotension
- skjoldbruskkirtelkrise
- Hjertearytmi
- blokering
- kokainbrug og meget mere.
Akut koronarsyndrom - symptomer
Det vigtigste og mest almindelige symptom er brystsmerter. Det knuses normalt, klemmer, selvom det til tider kan være stikkende.
Smerten er typisk placeret bag brystbenet og kan udstråle karakteristisk - oftest til underkæben, venstre skulder og overarm. Det vises pludselig og varer normalt længere end 20 minutter. Sublingual administration af nitroglycerin lindrer ikke symptomerne.
Disse funktioner adskiller infarktsmerter fra stabil angina smerte.
I modsætning til et hjerteanfald er smerter forårsaget af fysisk anstrengelse (eller svær stress) og varer op til et par minutter - de aftager i hvile eller efter administration af nitroglycerin.
Klinisk praksis viser tydeligt, at symptomerne på akut koronarsyndrom ikke altid behøver at bidrage til et sådant suggestivt, indlysende billede.
For eksempel kan smerter være ældre eller fraværende hos ældre eller diabetespatienter. Symptomer, der ledsager et hjerteanfald, kan omfatte:
- svaghed, bleg hud og øget svedtendens
- hjertebanken (forårsaget af sinustakykardi eller iskæmiske arytmier)
- åndenød (det kan være det eneste symptom på ACS, der udgør den såkaldte "maske" for smerte; kan skyldes nedsat funktion af venstre ventrikel og lungeødem på grund af et omfattende infarkt; det kan ledsages af spyt af en skummende, blodfarvet udflåd)
- smerter i øvre del af maven, kvalme og opkastning (kan forekomme især i tilfælde af et hjerteanfald)
- alvorlig frygt og angst
Akut koronarsyndrom - diagnose
Diagnosen ACS bestemmes primært af symptomerne rapporteret af patienten, men der udføres yderligere test for at verificere mistanken.
Nøglefaktoren her er en elektrokardiografisk test eller EKG. Det udføres rutinemæssigt af et kaldet akutmedicinsk team.
Et karakteristisk træk ved "infarkt-EKG" er den såkaldte Pardes bølge, dvs. ST-segmenthøjde (deraf udtrykket STEMI-infarkt). Dette billede adskiller sig fra det, der ses i UA- eller NSTEMI-infarkt.
At fortolke EKG-optagelsen er dog ikke altid så enkel. Optegnelsen under infarktet kan gennemgå specifikke ændringer over tid - infarktet udvikler sig, hvorfor de fangede ændringer kan være mindre karakteristiske. Dette kræver ofte, at test gentages med intervaller.
Det er værd at bemærke, at i en stor del af tilfældene med ustabil angina og NSTEMI-infarkt kan den hvilende EKG-optagelse være korrekt.
En yderligere undersøgelse kan også være en billeddannelsestest, såsom hjerte-ultralyd, dvs. hjerte-ECHO. Kan visualisere myokardiale sammentrækningsforstyrrelser forårsaget af iskæmi og nekrose.
En meget vigtig test udført i tilfælde af akutte koronarsyndrom er laboratoriebestemmelse af kardiale troponiner. Troponiner er proteiner, der findes i cellerne i hjertemusklen, der spiller en uundværlig rolle i dens sammentrækning.
Nekrose forårsaget af iskæmi forårsager en signifikant stigning i deres blodniveauer. Det er tilstedeværelsen af "positive" troponiner - markører for myokardie-nekrose, der gør det muligt for os at definere akut koronarsyndrom som et hjerteanfald (i ustabil angina er de kardiale troponiner under den nedre normalgrænse).
Deres koncentration begynder ikke at stige før ca. 3 timer efter, at arterien er lukket. Derfor er det vigtigt at foretage to eller flere beslutninger, der kan vise den karakteristiske vækstdynamik.
Akut koronarsyndrom - behandling
Grundstenen i ACS-behandling er i øjeblikket koronar angiografi med PCI (PCI). perkutan koronar interventionperkutan koronar intervention. Koronar angiografi (eller koronar angiografi) er en invasiv metode til billeddannelse af kranspulsårerne.
Den består i at indsætte specielle katetre gennem femorale eller radiale arterier, der påfører et kontrastmiddel til kranspulsårerne. Røntgenobservation af hjertet muliggør et dynamisk billede af koronarcirkulationen, som muliggør lokalisering af stramninger og forhindringer. PCI involverer flere procedurer:
- perkutan koronar angioplastik (PTCA) med eller uden stentimplantation
- og anvendes i øjeblikket sjældnere i specifikke indikationer: skæring af aterektomi, rotaablation og intravaskulær brachyterapi.
PTCA består i at genoprette den resulterende indsnævring af arterien med en perkutan ballon og i det næste trin af stentplacering - en speciel spole med meshstruktur, der bruges til at øge og vedligeholde kranspulsårens åbenhed.
I stigende grad udføres stentning direkte - uden forudgående udvidelse. I øjeblikket er stentning den mest almindelige og effektive metode til PCI i akutte koronarsyndrom såvel som i stabil angina.
Enhver patient diagnosticeret med akut ST-segment elevation coronary syndrom (STEMI) baseret på symptomer og EKG bør transporteres til den invasive kardiologiske enhed så hurtigt som muligt til akut primær PCI. Situationen er forskellig hos patienter med ustabil angina (UA) og ACS NSTEMI.
Behandlingsstrategien og hastigheden af proceduren afhænger blandt andet af:
- patientens tilstand
- dynamik af troponin ændringer
- EKG
- hjertebillede i ECHO osv.
Et alternativ til perkutane koronarinterventioner i STEMI (udelukkende) er fibrinolytisk terapi, som består af intravenøs administration af lægemidler designet til at "opløse" blodproppen dannet på den briste aterosklerotiske plaque.
Denne behandling er imidlertid mindre effektiv og medfører en højere risiko for komplikationer - især svær blødning. På grund af det velorganiserede netværk af 24-timers hæmodynamiklaboratorier er fibrinolytisk behandling af myokardieinfarkt skubbet til margenen i Polen.
Akut koronarsyndrom - førstehjælp
Når vi diskuterer emnet for akutte koronarsyndromer, er det værd at bruge nogle få ord på de grundlæggende principper for præhospitalhåndtering af myokardieinfarkt.
- VIGTIGST: i tilfælde af alvorlige smerter i brystet, skal patienten (eller nogen fra omgivelserne) straks ringe til en ambulance - 112 eller 999
- Patienten skal lægge sig i en halvt siddende stilling (med torsoen let hævet) for at sikre åndedrætskomfort - fx løsne trøjehalsbåndet, åbn vinduet
- du kan give et præparat indeholdende acetylsalicylsyre i en dosis på 150-325 mg (helst i form af en ubestrøget tablet; tygge den)
- hos en person, der er ordineret et sublingual præparat af nitroglycerin til midlertidig lindring af koronarbesvær i en stabil form af sygdommen, kan en enkelt dosis indgives, ingen smertelindring inden for 3-5 minutter eller dens intensivering bør resultere i et øjeblikkeligt kald til en ambulance, hvis det ikke er gjort før
ADVARSEL! Den inducerede, obligatoriske hoste i tilfælde af mistanke om infarkt er ubegrundet.
ADVARSEL! ACS kan føre til hjertestop! Tab af bevidsthed og tab af ånde forpligter dem omkring dig til at starte HLR (kardiopulmonal genoplivning).
Komplikationer af akutte koronarsyndrom
Akutte koronarsyndrom medfører risiko for komplikationer. Risikoen for komplikationer, der er farlige for helbredet og livet, skyldes især STEMI-infarkt. De farligste af dem inkluderer
- akut hjertesvigt i form af lungeødem eller endda kardiogent shock (det antages, at det kan forekomme, når et infarkt påvirker> 40% af den ventrikulære muskelmasse)
- iskæmisk gentagelse / reinfarkt
- mekaniske komplikationer i hjertet: papillær muskelbrud, brud på ventrikelseptum eller fri hjertevæg (disse komplikationer er sjældne; deres hyppighed varierer fra 1-2%)
- hjertearytmier, hvoraf den farligste er ventrikelflimmer (15-20% af patienterne med STEMI), hvilket faktisk er en tilstand af pludselig hjertestop, der kræver HLR. VF er forbundet med høj dødelighed og forværrer signifikant den langsigtede prognose
- hjerte aneurisme
Akut koronarsyndrom - prognose og rehabilitering
At overleve et akut koronarsyndrom er forbundet med en øget risiko for dødelighed i den tidlige post-hændelsesperiode og forværrer den langsigtede prognose. Der er ingen tvivl om, hvor vigtigt det er, at tidlig og sen prognose straks diagnosticeres og behandles.
Ikke desto mindre er korrekt styring efter en koronarhændelse vigtig. Rollen af ikke-farmakologisk behandling med det formål at hæmme progressionen af aterosklerose, som er forbundet med reduktion af kardiovaskulær risiko, kan ikke overvurderes. Dens grundlæggende antagelser er:
- holder op med at ryge (aktiv og passiv) - risikoen for en gentagen koronarhændelse falder med 50% et år efter rygestop!
- vægttab
- indføring af en diæt - patienter efter ACS bør drage fordel af en diætkonsultation; de grundlæggende principper er: en kvalitativ ændring i mad (spise mere grøntsager og frugt, fuldkornsbrød, fisk, magert kød), øge forbruget af mono- og flerumættede fedtstoffer på bekostning af reduktion af mættet og transfedt, begrænset forbrug af bordsalt
- øget fysisk aktivitet - aerob træning med moderat intensitet i 30 minutter, mindst 5 gange om ugen, anbefales især
Efter et hjerteanfald gennemgår patienten hjerterehabilitering. Dens første fase finder sted i et hospital. Den anden fase kan finde sted under stationære forhold - et rehabiliteringshospital, hjerterehabiliteringsafdelinger eller ambulant, dvs. i daginstitutioner.
Det dækker tværfaglige aktiviteter, herunder optimering af farmakologisk behandling, uddannelse af patienten inden for ikke-farmakologisk styring og oprettelse af optimale, individuelt tilpassede træningsprogrammer.
