Prænatal kirurgi er et relativt ungt felt inden for medicin. Dens formål er at operere fosteret inde i den gravide livmoder. Sådanne behandlinger redder hans liv eller giver ham en chance for at undgå alvorligt handicap efter fødslen. Der er kun et par typer medicinske tilstande og fosterskader, der kan behandles med prænatal kirurgi teknikker. Valget af denne behandlingsmetode kræver en balance mellem potentielle fordele for fosteret og risikoen for komplikationer hver gang. Hvordan udføres intrauterin kirurgi? I hvilke tilfælde er de angivet? Hvad er komplikationerne?
Prænatal kirurgi eller føtal kirurgi er en relativt ung gren af medicin. De første prænatale operationer blev udført på dyrefostre. De tillod den første udvikling af kirurgiske teknikker, som derefter blev brugt til behandling af humane fostre.
Den første vellykkede intrauterine operation blev udført af Dr. Michael Harrison i 1981 i Californien. Proceduren bestod i implantation af et specielt kateter (den såkaldte vesico-fostervandshunt), der muliggjorde udstrømning af urin i et foster med medfødt hydronephrose.
Siden da har der været en intensiv udvikling og forbedring af kirurgiske teknikker, der giver mulighed for at opnå bedre og bedre resultater og samtidig reducere risikoen for komplikationer.
Listen over sygdomme, hvor brugen af prænatal kirurgi er forbundet med en forbedring af prognosen, udvides også gradvist sammenlignet med først at starte behandling efter fødslen.
Udviklingen af føtal kirurgi går hånd i hånd med den løbende forbedring af metoderne til prænatal diagnose. Tilgængeligheden af bedre og bedre billeddannelsesteknikker hos fosteret muliggør tidlig og præcis diagnose af fostersygdomme.
Udviklingen af prænatal diagnostik muliggør en gradvis introduktion af kriterier til at skelne mellem de tilfælde, hvor intrauterin intervention er fordelagtig.
Prænatal kirurgi: indikationer for behandlinger
I øjeblikket diagnosticeres de fleste fostersygdomme under prænatalundersøgelser. Du skal dog være opmærksom på, at kun nogle af dem kan og bør behandles med prænatal kirurgi teknikker.
Intrauterin intervention foretages kun, når det giver en chance for at opnå bedre resultater end implementeringen af postnatal terapi.
Så hvilke betingelser er inkluderet i inklusionskriterierne for denne type terapi?
- Lavt vand
For lidt fostervand er en indikation af en af de enklere operationer inden fosterkirurgi, den såkaldte amnio infusion. Det består i at punktere fostervandhulen med en speciel nål og indgive en passende mængde fostervand.
På denne relativt lette måde er det muligt at forhindre de alvorlige virkninger af oligohydramnios, som blandt andet inkluderer pulmonal hypoplasi (underudvikling).
Denne procedure er kun en form for symptomatisk behandling, men det giver mulighed for forlængelse af graviditeten og øger chancen for korrekt udvikling af fosteret.
- Neuralrørsdefekter
En af de mest almindelige defekter i præenatal kirurgi er meningeal brok, en konsekvens af spina bifida. Denne tilstand lukker ikke rygsøjlen, efterlader rygmarven eksponeret og udsat for fostervæsken.
Konsekvenserne af manglen er meget alvorlige - de inkluderer bl.a. hydrocephalus, lammelse, lidelser i nervesystemet.
Lukningen af kløften udføres både på den åbne livmoder og ved anvendelse af endoskopiske teknikker (se afsnit 3). Prognosen efter operationen afhænger af placeringen af brok og graden af skade på rygmarven. Du skal være opmærksom på, at selvom en sådan operation reducerer virkningerne af udviklingen af defekten, garanterer den ikke fuld bedring.
- Hjertefejl
Langt størstedelen af medfødte hjertefejl kræver først kirurgi, efter at barnet er født. Undtagelser for prænatal kirurgi inkluderer, men er ikke begrænset til, valvulær sygdom såsom svær indsnævring af lunge- eller aortaklappen. Operationen er at udvide dem ved hjælp af stenter - små rør, der tillader blod at strømme igennem.
- Urinvejsfejl
Obstruktiv uropati er en tilstand, hvor udstrømningen af urinen er blokeret. Det resulterer i urinretention i nyrerne (hydronephrosis) og oligohydramnios (fordi fostervandet dannes fra fostrets urin). En kirurgisk procedure, der involverer implantation af et vesico-fostervandskateter, lader urinen dræne og forhindrer skader på nyrerne.
- Medfødt cystisk adenomatose i lungerne
Denne defekt med et kompliceret navn er dannelsen af store cyster i lungerne, der komprimerer det normale parenkym og hæmmer deres fysiologiske udvikling. Intrauterin behandling involverer implantation af et kateter (svarende til det foregående afsnit), som muliggør udstrømning af cysteindholdet i fostervandhulen. Lungen får derefter ekstra plads, udvider sig og kan fortsætte med at udvikle sig.
- Membranbrok
Udviklingen af en diafragmatisk brok får abdominale organer til at skifte gennem åbningen i mellemgulvet til brystet. Der er pres på hjertet, mediastinumstrukturer og det rum, hvor lungerne skal udvikle sig.
Prænatal behandling for denne defekt involverer placering af en oppustet ballon i luftrøret, som blokerer udstrømningen af væske i lungerne. Ved at stoppe det øges lungerne i volumen, har en chance for at "skubbe tilbage" maveorganerne og har en bedre chance for korrekt udvikling.
- Tumorer
Præatal tumorfjerningsoperationer udføres, når de truer det normale graviditetsforløb eller fostrets liv. Dette er en relativt sjælden situation.
De hyppigst opererede tumorer er sakrale teratomer. Deres karakteristiske træk er rig vaskularisering. Den store mængde blod, der pumpes ind i tumorkarene, lægger yderligere belastning på føtale hjerte og kan i ekstreme tilfælde føre til kredsløbssvigt. Sådanne tilfælde kræver kirurgisk fjernelse af tumoren.
- Fostervandsbåndsyndrom
Fostervandsbåndssyndromet udgør en risiko for alvorlig deformation og endda amputation af hele lemmer eller deres distale fragmenter. Dette er hvor stykker af fostervandene vikler sig omkring dele af fosteret. Prænatal kirurgi teknikker gør det muligt at klippe båndene og fjerne dem, samtidig med at fosteret kan udvikle sig ordentligt.
- Intrauterine blodtransfusioner
At give blod til føtal navlestreng var en af de første prænatale procedurer. Den vigtigste indikation for intrauterin transfusion var hæmolytisk sygdom hos den nyfødte forårsaget af serologisk konflikt.
Aktuelt tilgængelig diagnostik og forebyggelse af serologisk konflikt resulterede i en reduktion i hyppigheden af intrauterine blodtransfusioner. Imidlertid forbliver de stadig en effektiv behandling for neonatal anæmi.
- Stjæleteamet
Ved angivelse af indikationer for prænatal kirurgi bør patologien ved tvillingegraviditeter, kaldet Twin-to-Twin Transfusion Syndrome (TTTS), også nævnes.
Denne sygdom udvikler sig i encellede graviditeter og består af forstyrrelser i placentacirkulationen. Resultatet er overdreven blodlækage til et af fostrene.
Det "modtagende" foster modtager en stor mængde blod, hvilket udgør en risiko for at udvikle polyhydramnios og kredsløbssvigt. Det "donerende" foster har for lidt blod.
Brug af laserkoagulation (lukning) af vaskulære forbindelser giver en chance for at helbrede begge fostre i omkring 60% af tilfældene og mindst en af dem i over 80% af tilfældene.
Prænatal kirurgi - kurset og teknikkerne til behandlinger
Inden for prænatal kirurgi skelnes der mellem flere teknikker for proceduren. Hver af dem er kendetegnet ved et andet spektrum af applikationer og en forskellig risiko for postoperative komplikationer.
I øjeblikket er der en tendens til at opgive omfattende kirurgiske procedurer og øge vægten på fetoskopiske og minimalt invasive kirurgiske teknikker. De grundlæggende procedurer for føtal kirurgi inkluderer:
- Operationer på den åbne livmoder
De første prænatale kirurgiske procedurer blev udført efter laparo- og hysterotomi (skæring af abdominalvæggen og livmoderen) hos den gravide.
Efter adgang til fosteret blev proceduren udført, derefter blev den manglende fostervand udskiftet, livmoderen blev syet og abdominalvæggen blev lukket. Det var en omfattende operation med risiko for flere betydelige komplikationer. I øjeblikket udføres denne type procedure mindre og mindre og erstattes gradvist med mindre invasive teknikker.
De grundlæggende problemer forbundet med denne type operation inkluderer en signifikant stigning i risikoen for for tidlig fødsel og behovet for at udføre en kejsersnit (både under fødslen og alle efterfølgende fødsler). Operationer, der kræver hysterotomi, udføres oftest mellem 20. og 30. uge af graviditeten.
- Fetoskopisk kirurgi
I lyset af omfanget og risikoen for komplikationer ved åbne uterine procedurer blev nye, mindre invasive kirurgiske teknikker søgt.
Teknologisk udvikling gjorde det muligt at udvikle metoder til fetoskopisk kirurgi, dvs. endoskopisk kirurgi af fosteret. De gør det muligt at udføre procedurer ved hjælp af speciel specula indsat i moderens underliv.
Fosteret visualiseres ved en kombination af billeder fra kameraer monteret i slutningen af spekulationen og yderligere visninger fra ultralydsmaskinen.
Fetoskopisk kirurgi er forbundet med en lavere risiko for for tidlig fødsel og perioperativ infektion.
Det gør det også muligt for den gravide at komme sig hurtigere.
Denne teknik kræver tilstedeværelse af passende kvalificeret personale.
Du skal også være opmærksom på, at ikke alle mangler kan rettes endoskopisk. For tiden er en af de mest almindelige anvendelser af fetoskopisk kirurgi placenta-abnormiteter i blodcirkulationen (f.eks. Tyverisyndrom - se punkt 2).
- Nåleteknikker
De mindst invasive procedurer er interventioner udført med en nål under konstant kontrol af billeddannelsestest (normalt ultralyd). Denne teknik anvendes blandt andre. til opsamling eller administration af fostervand (fostervandsprøve / fostervandsprøve) og til intrauterin blodtransfusioner.
Prænatal kirurgi - hvad næste?
Prænatal kirurgi er den eneste intervention, der giver mulighed for fuld restitution af fosteret i nogle få tilfælde. Meget oftere er den intrauterine operation den første af mange behandlingsfaser.
Hovedmålet med prænatale procedurer er at muliggøre fødsel af graviditet og at forberede fosteret på yderligere stadier af behandlingen.
Et godt eksempel er mangler i urinvejene, hvor prænatal implantation af et vesico-fostervandskateter er en midlertidig løsning, der muliggør en korrekt udvikling af nyrerne og forhindrer irreversible komplikationer.
Den endelige korrektion af den anatomiske defekt, som er årsagen til urinudstrømningsforstyrrelser, foretages efter fødslen.
Prænatal kirurgi - fordele vs. risiko
Indikationerne for prænatal kirurgi anført i punkt 2 antyder en bred vifte af anvendelsen heraf i forskellige typer medfødte sygdomme. Du skal dog være opmærksom på, at kun nogle af tilfældene defekter kan betjenes intrauterin.
Beslutningen om at kvalificere sig til en sådan procedure træffes af et team af specialister (gynækolog-fødselslæge, neonatolog, genetiker, anæstesilæge) i tæt konsultation med barnets mor.
Sikkerheds- og sundhedsbeskyttelsen for den gravide er altid en prioritet. Det er nødvendigt at grundigt analysere risikoen for mulige komplikationer i både igangværende og fremtidige graviditeter.
Et særligt problem er også implementeringen af prænatal operationsteknikker i ungdomsdefekter, hvor bestemmelsen af den acceptable risikogrænse kan være en meget vanskelig beslutning.
Fremtiden for prænatal kirurgi
Den progressive udvikling af prænatal kirurgi genererer spørgsmål om fremtiden og retningen for dens udvikling. Vil der foretages føtaloperationer på noget polsk hospital? Hvad er chancerne for, at flere og flere tilstande og fosterskader kan kvalificere sig til sådanne behandlinger?
Fremskridt med hardware og teknologi er meget hurtige. For at være i stand til fuldt ud at udnytte dette potentiale er det dog nødvendigt med passende økonomiske udgifter og konstant forbedring af lægepersonalets kvalifikationer. Der er også behov for kliniske forsøg af høj kvalitet, der definerer standarderne for anvendelse af prænatal kirurgi i specifikke grupper af sygdomme.
På trods af teknologiske fremskridt kræver beslutning om kirurgisk prænatal behandling stor forsigtighed og forsigtighed. Der søges stadig efter måder at undgå den mest almindelige komplikation af disse procedurer, som er for tidlig fødsel.
Indtil fuldt effektive metoder til forebyggelse er udviklet, vil brugen af prænatal kirurgi forblive (med få undtagelser) begrænset til behandling af dødelige defekter.
De største udviklingsmuligheder ses i minimalt invasive teknikker, der reducerer risikoen for både maternelle og føtale komplikationer.
Bibliografi:
- Kirurgi i det menneskelige foster: fremtiden, Alan W. Flake, The Journal of Physiology, bind 547, februar 2003, side 45-51
- Fremskridt inden for føtalkirurgi, D. A. L. Pedreira, Einstein (São Paulo) bind 14 nr. 1 São Paulo jan. / Mar. 2016
- "Prænatal terapi - aktuelle muligheder" Krzysztof Preis, https://podyawodie.pl
- In livmoderkirurgi - nuværende aktuelle teknik - del II, Piotr Wójcicki, Piotr Drozdowski, Karolina Wójcicka, Med Sci Monit, 2011; 17 (12): RA262-270
Læs flere artikler af denne forfatter
