Medicinsk dokumentation - behandling, lagring af oplysninger om patienten

Medicinsk dokumentation, der opbevares i elektronisk eller papirform, består af individuel og kollektiv dokumentation.

Når du taler og skriver om dokumentation, er det værd at huske på:

1) individuel dokumentation - vedrørende individuelle patienter, der bruger sundhedstjenester;
2) resumédokumentation - relateret til alle patienter eller specifikke grupper af patienter, der bruger sundhedstjenester.

Det er værd at bemærke, at den enkelte dokumentation inkluderer:

1) individuel intern dokumentation - beregnet til den enhed, der leverer sundhedstjenester
2) ekstern individuel dokumentation - beregnet til en patients behov ved hjælp af sundhedstjenester leveret af enheden.

Individuel intern dokumentation

I den interne individuelle dokumentation registreres der om udstedelse af ekstern individuel dokumentation, eller kopierne deraf er vedhæftet. Hver side med individuel dokumentation, der opbevares i papirform, er markeret med mindst patientens for- og efternavn. I tilfælde af udskrivning ud fra individuel dokumentation, der opbevares i elektronisk form, er hver side af udskriften markeret med mindst patientens for- og efternavn.
Hvis det ikke er muligt at fastslå patientens identitet, er dokumentationen markeret med "NN" med angivelse af årsagen og omstændighederne, der forhindrer identifikationen. Den interne individuelle dokumentation inkluderer kopier af den dokumentation, som patienten præsenterer, eller informationen deri er vigtig for diagnosticerings-, behandlings- eller sygeplejeprocessen. Et dokument, der er inkluderet i individuel intern dokumentation, kan ikke fjernes fra det.

Enheden, der leverer sundhedstjenester, leverer medicinsk dokumentation

1) enheder, der leverer sundhedstjenester, hvis denne dokumentation er nødvendig for at sikre kontinuiteten i sundhedstjenesterne
2) offentlige myndigheder, den nationale sundhedsfond, selvstyrende organer inden for medicinske erhverv og nationale og provinsielle konsulenter, i det omfang det er nødvendigt for disse enheder at udføre deres opgaver, især kontrol og tilsyn
3) pensionsmyndigheder og hold til vurdering af handicap i forbindelse med de sager, de har ført
4) enheder, der fører registre over medicinske tjenester, i det omfang det er nødvendigt for at føre registre
5) forsikringsselskaber med patientens samtykke
Enheden, der leverer sundhedstjenester, opbevarer medicinsk dokumentation i en periode på 20 år fra udgangen af ​​det kalenderår, hvor den sidste post blev foretaget, bortset fra:
1) medicinsk dokumentation i tilfælde af patientens død som følge af legemsbeskadigelse eller forgiftning, som opbevares i 30 år fra udgangen af ​​det kalenderår, hvor døden opstod
2) Røntgenbilleder gemt uden for patientens medicinske dokumentation, som opbevares i en periode på 10 år fra udgangen af ​​det kalenderår, hvor billedet blev taget
3) henvisninger til undersøgelser eller lægeordrer, der opbevares i en periode på 5 år fra udgangen af ​​det kalenderår, hvor den tjeneste, der er genstand for henvisningen eller ordren, blev leveret
4) lægejournaler vedrørende børn under 2 år, som opbevares i en periode på 22 år.
Efter opbevaringsperioderne er udløbet, skal den enhed, der leverer sundhedstjenester, ødelægge den medicinske dokumentation på en måde, der forhindrer identifikation af den pågældende patient.
Efter udløbet af opbevaringsperioderne er de bestemmelser, der er udstedt i henhold til art. 5 sek. 2 og 2b i denne handling.
Derefter stilles arkivmaterialer til rådighed for organisationsenheder og borgere (f.eks. Familiemedlemmer til den person, hvis medicinske journaler er arkiveret) og med henblik på videnskab, kultur, teknologi og økonomi. At levere arkivmateriale til ovenstående behov er gratis.

Retsgrundlag:
Lov af 14. juli 1983 om den nationale arkivressource og arkiver (Journal of Laws of 2011, nr. 123, punkt 698 og nr. 171, punkt 1016),
Lov af 6. november 2008 om patientrettigheder og patientrettighedsombudsmanden (Journal of Laws of 2012, punkt 159, som ændret)