Antikoagulantia (antikoagulantia): indikationer, kontraindikationer, typer

Antikoagulantia eller antikoagulantia er en stor gruppe lægemidler, hvis hovedopgave er at bremse blodproppeprocessen. Det er en proces, der forhindrer blodtab med vævsskade og karforstyrrelse. Kontroller, hvad der er indikationer og kontraindikationer for brugen af ​​antikoagulantia, og hvilke bivirkninger de kan forårsage. Lær om forskellige antikoagulantia.

Indholdsfortegnelse

1. Antikoagulantia (antikoagulantia): indikationer
2. Antikoagulantia (antikoagulantia): kontraindikationer
3. Mekanisme (kaskade) af blodkoagulation
4. Antikoagulantia (antikoagulantia): typer
• K-vitamin-antagonister
• Lægemidler, der indirekte hæmmer aktiviteten af ​​thrombin
• Orale direkte faktor Xa-hæmmere
• Lægemidler, der direkte hæmmer thrombinaktivitet

Antikoagulantia (antikoagulantia), hvis opgave er at hæmme blodkoagulation, bruges hovedsageligt til at forebygge og behandle tromboembolisme, komplikationer, der kan udvikle sig i løbet af atrieflimren samt til behandling af medfødte blodpropper.

Antikoagulantia (antikoagulantia): indikationer

Blandt de vigtigste indikationer for brugen af ​​lægemidler, der hæmmer blodpropper, er:

• profylakse af venøs tromboembolisme (lungeemboli, dyb venetrombose) og komplikationer deraf hos hospitaliserede, langvarigt immobiliserede patienter (f.eks. ældre, bevidstløse patienter i alvorlig klinisk tilstand, patienter iført gips) efter omfattende operation og lider af på grund af kræft
  
  
• forebyggelse af iskæmisk slagtilfælde og trombose hos patienter med atrieflimren samt under hjertekirurgi, herunder implantation af kunstige hjerteklapper
  
  
• trombofili, som er en medfødt lidelse i koagulationssystemet, der er kendetegnet ved en øget tendens til at danne blodpropper. Det forekommer hos mennesker med blandt andet en arvelig stigning i koncentrationen af ​​koagulationsfaktorer og co-faktorer, hyperhomocysteinæmi, medfødt mangel på antithrombin og proteiner C og S (som er naturlige antikoagulantia i menneskekroppen) såvel som en genetisk mutation af blodkoagulationsfaktoren V Leiden-typen
  
  
• terapi af antiphospholipidsyndromet (også kendt som anticardiolipinsyndromet). Antiphospholipidsyndrom er en autoimmun sygdom med ukendt etiologi, der er kendetegnet ved tilstedeværelsen af ​​antiphospholipidantistoffer. Sygdommen er mere almindelig hos kvinder end hos mænd. Det forårsager vaskulær trombose og obstetriske komplikationer i form af tilbagevendende aborter og vanskeligheder med at opretholde graviditeten.

Antikoagulantia (antikoagulantia): kontraindikationer

Lægemidler, der hæmmer blodpropper, bør tages under tæt lægeligt tilsyn. Der er 2 grupper af kontraindikationer, absolutte og relative, som en læge skal tage i betragtning, før der udstedes en recept og påbegyndt behandling.

Absolutte kontraindikationer

• aktiv klinisk signifikant blødning
• frisk intrakraniel blødning
• spontan eller traumatisk subaraknoid blødning
• arvelig eller erhvervet blødende diatese
• overfølsomhed over for lægemidlet

Relative kontraindikationer

• gastrointestinale sygdomme forbundet med høj risiko for blødning (især mavesår i tolvfingertarmen og mave) og symptomer på gastrointestinal blødning
• symptomatisk portalhypertension
• avanceret leversvigt og nyresvigt
• dårligt kontrolleret hypertension (> 200 / 110mmHg)
• en hjernesvulst
• tilstand umiddelbart efter operation af hjernen, rygmarven og synsorganet
• aortadissektion
• op til 24 timer efter operationen, organbiopsi eller arteriel punktering
• diagnostisk eller terapeutisk lændepunktur (inden for 24 timer)
• diabetisk retinopati
• akut perikarditis
• Heparinafhængig immun trombocytopeni (HIT)
• graviditet (orale vitamin K-hæmmere er teratogene!)

Mekanisme (kaskade) af blodkoagulation

Blodkoagulationsprocessen opstår som et resultat af aktivering af blodplader (under påvirkning af stimulering af forskellige receptorer på deres overflade), plasmafaktorer og vaskulære faktorer.

Der er to grundlæggende mekanismer, der starter processen med blodkoagulation: ekstravaskulær og intravaskulær.

Med deltagelse af mange koagulationsfaktorer, der deltager i en række kaskadeprotelitiske reaktioner og omdannes fra en inaktiv form til en aktiv protease (fx inaktiv faktor VIII til aktiv faktor VIIIa), konverteres protrombin endelig til thrombin (under påvirkning af aktiv faktor Xa).

Den resulterende thrombin er et enzym, der spiller en nøglerolle i blodkoagulation. Det forårsager, at ikke kun opløseligt fibrinogen producerer uopløseligt fibrin (dvs. fibrin) og danner en koagel, men aktiverer også mange koagulationsfaktorer. Virkningen af ​​thrombin inhiberes af det endogene antikoagulerende antithrombin.

Antikoagulantia (antikoagulantia): typer

Der er mange måder at klassificere lægemidler mod koagulation. De er oftest opdelt efter indgivelsesvejen (orale, intravenøse og subkutane præparater), virkningsmekanismen og det formål, hvortil de anvendes.

Der er 4 hovedgrupper af lægemidler, der hæmmer blodkoagulation: K-vitamin-antagonister, lægemidler, der indirekte hæmmer thrombinaktivitet, lægemidler, der direkte hæmmer thrombinaktivitet og lægemidler, der direkte hæmmer aktiviteten af ​​koagulationsfaktor Xa.

1. K-vitamin-antagonister

Blandt lægemidlerne, der tilhører gruppen af ​​vitamin K-antagonister, skelnes der mellem acenocoumarol og warfarin. Det er værd at nævne, at warfarin er et af de mest anvendte antikoagulantia af patienter over hele verden.

• vitamin K-antagonister - virkningsmekanisme

K-vitamin er vigtigt for syntesen af ​​blodkoagulationsfaktorer i leveren. Når der anvendes vitamin K-antagonister, er de resulterende blodkoagulationsfaktorer (faktor II, VII, IX, X og proteiner C og S) ikke af fuld værdi og aktiverer ikke koagulationsprocessen.

• vitamin K-antagonister - indgivelsesvej

Både acenocoumarol og warfarin er lægemidler, der administreres oralt.

• K-vitamin-antagonister - de vigtigste forskelle mellem acenocoumarol og warfarin

De grundlæggende forskelle mellem acenocoumarol og warfarin er det tidspunkt, hvor lægemidlerne når deres maksimale koncentration i blodet (acenocoumarol 2-3 timer, warfarin 1,5 timer) og deres biologiske halveringstid (acenocoumarol 8-10 timer, warfarin 36-42 timer).

• vitamin K-antagonister - indikationer til administration

K-vitamin-antagonister er basiske lægemidler, der anvendes profylaktisk hos patienter med en øget disposition for at udvikle tromboembolisme, der lider af atrieflimren (profylakse af arteriel emboli), med implanterede kunstige hjerteventiler og også som en sekundær forebyggelse af hjerteinfarkt.

Under behandlingen af ​​tromboemboliske tilstande får patienterne imidlertid oprindeligt heparin på grund af dets hurtige virkning, og vitamin K-antagonister anvendes først efter få dage som en fortsættelse af behandlingen.

• vitamin K-antagonister - overvågning af parametre for blodkoagulation

Hyppige laboratorieblodprøver og overvågning af koagulationsparametre (nøjagtigt protrombintid (PT) udtrykt som INR, dvs. internationalt normaliseret forhold (INR) er meget vigtige.

At vælge den rigtige dosis af lægemidlet er ikke en simpel opgave og kræver en individuel tilgang til hver patient.

Afhængig af patientens helbred og kliniske situation er den anbefalede INR-værdi til forebyggelse og behandling af trombotiske sygdomme 2-3.

Det anbefales at opretholde højere INR-værdier (i området 2,5-3,5) til patienter med risikofaktorer for trombose (f.eks. Med implanterede kunstige hjerteklapper).

Det skal også bemærkes, at warfarins virkning ændres af adskillige stoffer og fødevarer. Det er derefter nødvendigt at ændre dosis af lægemidlet, hyppig overvågning af laboratorieparametre og omhyggelig overvågning af blodkoagulationstid.

De stoffer, der ikke ændrer warfarins virkning, inkluderer, men er ikke begrænset til, paracetamol, ethanol, benzodiazepiner, opioider og de fleste antibiotika.

• vitamin K-antagonister - bivirkninger

De komplikationer, der observeres hos patienter, der bruger vitamin K-antagonister, inkluderer blødning, allergiske reaktioner, gastrointestinale klager, hudnekrose, iskæmisk hjertenekrose, purpurfodersyndrom, hårtab og priapisme (dvs. langvarig, smertefuld erektion).

Det er værd at huske, at både warfarin og acenocoumarol under ingen omstændigheder kan tages af gravide kvinder, fordi de viser teratogene virkninger. Dette er lægemidler, der krydser moderkagen og kan forårsage blødning hos fosteret såvel som alvorlige fosterskader relateret til strukturen i babyens knogler!

• vitamin K-antagonister - overdosis

I tilfælde af at bruge for meget af lægemidlet uden blødning er det normalt nok at reducere dosis af lægemidlet eller midlertidigt stoppe med at tage det.

I tilfælde af blødning bør ikke kun brugen af ​​præparatet seponeres, men også undertiden oral eller intravenøs administration af vitamin K-præparater, friskfrosset plasma (rig på blodkoagulationsfaktorer), koncentrater af protrombinkompleks eller rekombinant koagulationsfaktor VIIa.

2. Lægemidler, der indirekte hæmmer aktiviteten af ​​thrombin

Antikoagulanter, der virker ved at hæmme thrombinaktivitet, inkluderer ufraktioneret heparin, hepariner med lav molekylvægt og fondaparinux.

A) Ufraktioneret heparin

• Ufraktioneret heparin - virkningsmekanisme

Heparin er et lægemiddel, der virker ved at øge virkningen af ​​antithrombin (det er en naturlig koagulationshæmmer, der inaktiverer thrombin og koagulationsfaktor Xa). Sammen danner de heparin-antithrombinkomplekset, som ikke kun neutraliserer den prokoagulatoriske virkning af thrombin, men også andre koagulationsfaktorer (faktor IXa, Xa, XIa og XIIa).

• Ufraktioneret heparin - indgivelsesvej

Heparin administreres subkutant, intravenøst ​​eller topisk (i form af salver, geler og cremer). På grund af risikoen for hæmatom må det ikke administreres intramuskulært.

• Ufraktioneret heparin - overvågning af blodkoagulationsparametre

Den antikoagulerende virkning af heparin vurderes på basis af laboratorieblodprøver, nemlig den aktiverede partielle tromboplastintid (APTT).

Lægen vælger dosis af lægemidlet individuelt for hver patient og afhængigt af hans kliniske tilstand. Reference APTT-værdier hos patienter, der tager heparin, skal være i intervallet 1,5-2,5.

• Ufraktioneret heparin - indikationer

På grund af sin stærke antikoagulerende virkning anvendes ufraktioneret heparin til at forhindre dannelse af blodpropper i arterier og vener under erstatning af blodtransfusion eller plasmaferese i kunstig nyredialyse hos patienter, der gennemgår perkutan koronar intervention (PCI). og også i den akutte fase af myokardieinfarkt.

Heparin i form af salver og cremer anvendes til lokal anvendelse i tilfælde af overfladisk tromboflebitis til behandling af åreknuder i underekstremiteterne og skader på blødt væv.

• Ufraktioneret heparin - bivirkninger

De observerede komplikationer hos patienter, der bruger ufraktioneret heparin, inkluderer blødning, allergiske reaktioner, hårtab (og endda reversibel alopeci), hudnekrose og osteoporose. En af bivirkningerne ved ikke-fraktioneret heparin er heparin-induceret trombocytopeni (HIT), der er to typer sygdomme:

• HIT type 1 diagnosticeres hos ca. 15% af patienterne, der tager heparin. Det udvikler sig inden for de første 2-4 dages brug og er ofte forbundet med et let fald i blodtrombocytter (mindre end 25%). I et sådant tilfælde er det ikke nødvendigt at stoppe den antikoagulerende behandling med heparin, og blodpladeantallet vender spontant tilbage til det normale. Der er ingen kliniske følgevirkninger.
  
  
• HIT type 2 diagnosticeres hos ca. 3% af patienterne, der tager heparin, og udvikler sig normalt efter 4-10 dages brug. Sygdommen er forårsaget af antistoffer mod den faktor, der frigøres fra blodplader. Blodpladeaggregaterne, der dannes, fjernes hurtigt fra blodet, hvilket fører til forbigående trombocytopeni. HIT type 2 er derimod forbundet med en øget risiko for venøs eller arteriel trombose på grund af øget thrombindannelse. Disse konsekvenser udvikler sig til så meget som 30-75% af patienter med HIT!

Af denne grund bør alle patienter, der tager heparin, have monitoreret hyppig trombocyt (blodplademonitorering). I tilfælde af HIT bør administrationen af ​​ufraktioneret heparin straks stoppes, og antikoagulantia bør startes, hvis virkningsmekanisme er at neutralisere thrombin direkte.

• Ufraktioneret heparin - kontraindikationer

Ufraktioneret heparin bør ikke anvendes til patienter diagnosticeret med heparin-trombocytopeni (HIT), lægemiddeloverfølsomhed, aktiv blødning, blodkoagulationsforstyrrelser (hæmofili, svær trombocytopeni, purpura), svær hypertension, intrakranielt hæmatom, infektiøs endokarditis, aktiv tuberkulose mave-tarmkanalen med risiko for blødning (især mavesår i mave og tolvfingertarm).

Ufraktioneret heparin bør ikke administreres til personer med nyre- eller leverinsufficiens såvel som til gravide kvinder, medmindre der er klare indikationer, og patientens helbredstilstand tillader det.

Mennesker, der tager heparin, og som for nylig er blevet opereret (især fra centralnervesystemet) eller øjenkirurgi, organbiopsi og lændepunktur skal være opmærksomme og bør ofte kontrolleres for koagulationstider.

• Ufraktioneret heparin - overdosis

I tilfælde af at tage en for høj dosis af lægemidlet og blødning, bør brugen af ​​præparatet afbrydes, og patienten skal gives en specifik ufraktioneret heparinantagonist, dvs. protaminsulfat. Det kombineres med heparin for at danne et kompleks, der er blottet for antikoagulant aktivitet.

B) Hepariner med lav molekylvægt

Hepariner med lav molekylvægt er blandt de antikoagulationsmedikamenter, der virker ved at neutralisere faktor Xa. Blandt dem er der enoxaparin, nadroparin og dalteparin.

• Hepariner med lav molekylvægt - virkningsmekanisme

Hepariner med lav molekylvægt har en lignende virkningsmekanisme som ufraktioneret heparin, dvs. de binder til antithrombinmolekylet, men de inhiberer faktor Xa meget stærkere og inaktiverer mindre thrombin. Desuden har hepariner med lav molekylvægt en længere virkningsvarighed end heparin med lav molekylvægt.

• Hepariner med lav molekylvægt - indgivelsesvej

Hepariner med lav molekylvægt administreres subkutant.

• Hepariner med lav molekylvægt - overvågning af blodkoagulationsparametre

I tilfælde af anvendelse af hepariner med lav molekylvægt til patienter med normal nyrefunktion er overvågning af blodkoagulationsparametre såvel som dosisjustering ikke nødvendig (undtagen patienter med nyresvigt, overvægtige med BMI over 35 kg / m² og gravide).

• Hepariner med lav molekylvægt - bivirkninger

De komplikationer, der observeres hos patienter, der bruger heparin med lav molekylvægt, inkluderer blødning, trombocytopeni og osteoporose.

• Hepariner med lav molekylvægt - kontraindikationer

Hepariner med lav molekylvægt bør anvendes med forsigtighed til patienter med kendt nyreinsufficiens og hos overvægtige personer, hvis kropsvægt overstiger 150 kg, fordi dosis af lægemidlet bestemmes pr. Kg af patientens kropsvægt.

• Hepariner med lav molekylvægt - overdosering

Det er værd at bemærke, at i modsætning til ikke-fraktioneret heparin, er hepariner med lav molekylvægt ikke effektivt og fuldstændigt inaktiveret af protamin.

C) Fondaparinux

• Fondaparinux - handlingsmekanisme

Fondaparinux er et lægemiddel, der udviser en lignende virkningsmekanisme som hepariner med lav molekylvægt. Det binder stærkt og specifikt til antithrombin, hvilket resulterer i effektiv inaktivering af faktor Xa.

• Fondaparinux - administrationsvej

Fondaparinux administreres en gang dagligt ved subkutan injektion.

• Fondaparinux - indikationer

Fondaparinux bruges hovedsageligt til forebyggelse af venøs trombose hos personer, der gennemgår ortopædkirurgi (f.eks. Hofte- eller knæerstatningskirurgi), forebyggelse og behandling af venøs tromboembolisme og under myokardieinfarkt.

• Fondaparinux - overdosis

Desværre er der i øjeblikket intet middel, der neutraliserer virkningen af ​​fondaparinux, protaminsulfat hæmmer ikke dets antikoagulerende egenskaber.

3. Orale direkte hæmmere af faktor Xa

A) Rivaroxaban

Rivaroxaban er et relativt nyt lægemiddel på det farmaceutiske marked.

• Rivaroxaban - virkningsmekanisme

Virkningsmekanismen for rivaroxaban er baseret på den direkte neutralisering af koagulationsfaktor Xa, lægemiddelmolekylet binder til det aktive sted for faktor Xa og inaktiverer det således.

Ved at hæmme aktiviteten af ​​faktor Xa forhindrer de produktionen af ​​thrombin og dermed dannelsen af ​​en blodprop (det skal understreges, at de ikke hæmmer den allerede producerede og aktive thrombin). Det er også værd at bemærke, at det er kendetegnet ved en hurtig start og afslutning af handlingen.

• Rivaroxaban - indgivelsesvej

Det er værd at bemærke, at dette er den første oralt indgivne faktor Xa-hæmmer, hvilket gør brugen meget praktisk for patienten, men desværre er det forbundet med en høj pris på lægemidlet.

• Rivaroxaban - overvågning af blodkoagulationsparametre

Når rivaroxaban anvendes i de anbefalede doser til patienter med normal nyrefunktion, er monitorering af blodkoagulationsparametre såvel som dosisjustering ikke nødvendig. Hos mennesker diagnosticeret med nyreinsufficiens er en dosisjustering nødvendig.

• Rivaroxaban - indikationer

Rivaroxaban anvendes til patienter til at forhindre venøs tromboembolisme og dets livstruende komplikationer (især hos personer, der gennemgår større ortopædkirurgi - hofte- eller knæudskiftning) såvel som hos personer diagnosticeret med atrieflimren. I denne situation reducerer det risikoen for slagtilfælde, lungeemboli og dyb venetrombose.

• Rivaroxaban - bivirkninger

Bivirkninger af rivaroxaban er træthed, dyspnø, bleg hud, kvalme og øgede levertransaminaser. Det er værd at bemærke, at blødning ikke er en almindelig komplikation, der observeres hos patienter, der tager rivaroxaban, mens risikoen for deres forekomst stiger markant med samtidig brug af andre lægemidler, fx ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler.

• Rivaroxaban - overdosering

Desværre er der ikke noget neutraliseringsmiddel tilgængeligt i øjeblikket
rivaroxaban og andre orale faktor Xa-hæmmere.

B) Apiksaban

Et lægemiddel svarende til rivaroxaban.

4. Lægemidler, der direkte hæmmer thrombinaktivitet

Direkte thrombininhibitorer inkluderer hirudin, rekombinante hirudiner (lepirudin og deszyrudin) og dets syntetiske analoger (bivalirudin og argatroban).

• Lægemidler, der direkte hæmmer thrombinaktivitet - virkningsmekanisme

Virkningen af ​​direkte thrombininhibitorer er baseret på binding til det aktive sted for thrombin, takket være hvilket de danner et kompleks (de virker ikke gennem antithrombin som fraktioneret heparin eller hepariner med lav molekylvægt). Bundet trombin mister sine antikoagulerende egenskaber, fordi den ikke kan binde til fibrinogen.

• Lægemidler, der direkte hæmmer thrombinaktivitet - indgivelsesvej

Indgivelsesvejen for direkte thrombininhibitorer varierer afhængigt af det aktive stof i lægemidlet. Lepirudin og bivalirudin anvendes kun parenteralt, mens dabigatran anvendes oralt.

• Lægemidler, der direkte hæmmer thrombinaktivitet - overvågning af blodkoagulationsparametre

Den antikoagulerende virkning af hirudin og dens analoger vurderes på basis af resultaterne af laboratorietest af blod, nemlig den aktiverede partielle tromboplastintid, dvs. APTT. Lægen vælger dosis af lægemidlet individuelt for hver patient og afhængigt af hans kliniske tilstand. Det er værd at nævne, at dabigatran ikke kræver overvågning af blodkoagulationsparametre, derfor er brugen praktisk og behagelig for patienter.

• Lægemidler, der direkte hæmmer thrombinaktivitet - indikationer

Direkte thrombinhæmmere, især argatroban, anvendes til behandling af heparin-trombocytopeni (HIT). I interventionskardiologi er de antitrombotisk behandling under perkutane koronarinterventioner (PCI). Derudover er dabigatran et anbefalet lægemiddel, der reducerer risikoen for VTE og dets livstruende komplikationer. Det bør også bruges af patienter med atrieflimren for at forhindre iskæmisk slagtilfælde og systemisk emboli.

• Lægemidler, der direkte hæmmer thrombinaktivitet - bivirkninger

De komplikationer, der observeres hos patienter, der bruger direkte trombinhæmmere, inkluderer først og fremmest blødning (især fra mave-tarmkanalen) såvel som livstruende anafylaktiske reaktioner (hovedsageligt efter lepirudin). Lægemidler fra denne gruppe bør ikke tages af gravide og ammende kvinder.

• Lægemidler, der direkte hæmmer thrombinaktivitet - kontraindikationer

Lepirudin bør anvendes med forsigtighed hos patienter med kendt nyreinsufficiens såvel som hos personer, der har taget det før. Det er vist, at ca. halvdelen af ​​patienterne, der får intravenøs lepirudin, udvikler antistoffer mod lepirudin-thrombinkomplekset, hvilket kan forstærke den antikoagulerende virkning.

Det er værd at bemærke, at nyresygdomme ikke gør det nødvendigt at ændre doseringen af ​​argatroban, men det bør ikke bruges til mennesker med leversvigt.

Dabigatran er et lægemiddel, der udskilles af nyrerne, og derfor bør lægen huske at udvise forsigtighed hos patienter med nedsat nyrefunktion og ændre dosis baseret på blodlaboratorieresultater (lægen tager højde for værdierne for kreatininclearance og GFR). Dabigatran er kontraindiceret i tilfælde af nyre- eller leverinsufficiens.

• Lægemidler, der direkte hæmmer thrombinaktivitet - overdosering

Desværre er der i øjeblikket ikke noget effektivt middel til at modvirke virkningerne af direkte thrombininhibitorer.