Paroxysmal natlig hæmoglobinuri (PNH) er en meget sjælden hæmolytisk anæmi forårsaget af en defekt røde blodlegemer struktur. Sygdommen har flere karakteristiske symptomer, men diagnose er altid meget vanskelig. Det er værd at finde ud af, hvornår man har mistanke om paroxysmal natlig hæmoglobinuri, og hvilke livstruende komplikationer denne sygdom kan have.
Indholdsfortegnelse
- Symptomer på paroxysmal natlig hæmoglobinuri
- Virkningerne af paroxysmal natlig hæmoglobinuri
- Hvem har mistanke om natlig paroxysmal hæmoglobinuri?
- Undersøgelser af paroxysmal natlig hæmoglobinuri og komplikationer
- Behandling af paroxysmal natlig hæmoglobinuri
Paroxysmal natlig hæmoglobinuri (PNH) tilhører en gruppe af tilstande kaldet hæmolytisk anæmi. Det er en erhvervet sygdom, forekommer normalt hos unge mennesker omkring 30 år. Det er en meget sjælden sygdom, dens symptomer og komplikationer kan forekomme under mange andre forhold, så diagnosen er meget vanskelig.
Det er en forskellig, stor gruppe af sygdomme, hvor røde blodlegemer - erytrocytter - ødelægges og nedbrydes for hurtigt, normalt er denne proces så intens, at der er en mangel - anæmi.
Karakteristisk for PNH er forekomsten af symptomer efter den udløsende faktor, som kan være vanskelig at opfatte, fx søvn eller infektion. Symptomerne er hovedsageligt svaghed, gulsot, og komplikationer inkluderer trombose, normalt på et atypisk sted.
Hæmolytisk anæmi kan være medfødt eller erhvervet, og årsagen til nedbrydningen er en abnormitet i blodlegemer eller ekstracellulære faktorer, uanset om de er afhængige af immunsystemet eller ej.
Paroxysmal natlig hæmoglobinuri hører til gruppen af erhvervet, ikke-immun hæmolytisk anæmi, og årsagen er en unormal struktur af cellemembranen og mere præcist af erytrocytmembranproteinerne.
Skader på røde blodlegemer opstår under aktivering af komplementsystemet, som er en af de ikke-specifikke immunmekanismer, der er ansvarlige for inaktivering og destruktion af patogener, såvel som understøttelse af deres fagocytose, dvs. absorption.
Desværre virker komplement på aktiveringspunktet på alle celler, og hvis de er sunde, har de systemer til at beskytte mod dets virkninger. I modsætning hertil har beskadigede erytrocytter ikke et effektivt forsvar, og på grund af komplementaktiviteten forekommer cytolyse, dvs. nedbrydning af blodlegemer.
Paroxysmal natlig hæmoglobinuri er tilbagefald, dette skyldes, at dannelse, metabolisme og produktion af blodlegemer hos mennesker med normale omstændigheder er stabil og afbalanceret, desværre forstyrres denne sarte balance fra tid til anden, hvilket resulterer i forekomsten af et anfald af hæmolyse.
Det skal huskes, at denne sygdom kan føre til mange kroniske sygdomme og livstruende tilstande, herunder Buddha-Chiari syndrom, nyresvigt og cerebral venetrombose. Indledende diagnostik kan udføres ved hjælp af grundlæggende laboratorietest, men de tillader aldrig at stille en diagnose, og meget specialiserede tests er nødvendige for en pålidelig diagnose.
Desværre er behandlingen vanskelig og sjældent effektiv, overlevelsesgraden på over 5 år fra diagnosen anslås til ca. 35%, og dødeligheden er ikke relateret til selve sygdommen, men til dens komplikationer. Det mest effektive lægemiddel er eculizumab, men på grund af dets alvorlige bivirkninger, manglen på respons hos nogle patienter og de høje omkostninger er dets tilgængelighed begrænset.
- Hvorfor forekommer tilbagefald og nedbrydning af blodlegemer om natten?
Navnet på sygdommen indikerer, at blodcellerne beskadiges og nedbrydes om natten, mens de sover, men det er ikke den eneste gang dette sker.
Et anfald kan også være forårsaget af infektion, stress, motion, visse medikamenter og endda graviditet. Alle disse situationer fører til et fald i blodets pH på forskellige måder, i tilfælde af søvn sænkes vejrtrækningen ofte og undertiden også til apnø, hvilket igen fører til fastholdelse af kuldioxid i kroppen, hvilket sænker pH.
Dette er når erytrocytter bliver mere modtagelige for at komplementere skader, og nedbrydningsprocessen intensiveres. Som et resultat frigøres hæmoglobin fra beskadigede blodlegemer.Hvis dets mængder er store nok til, at leverens stofskifte ikke er effektiv nok til at nedbryde den, udskilles hæmoglobin uændret gennem nyrerne i urinen. Dette har mange konsekvenser som beskrevet nedenfor.
Der er 3 typer paroxysmal natlig hæmoglobinuri, der skelnes ved at måle aktiviteten af cholinesterase (et enzym til stede i plasmaet).
Symptomer på paroxysmal natlig hæmoglobinuri
Det sker, at paroxysmal natlig hæmoglobinuri forbliver asymptomatisk, især når hæmolysen er mild og har foregået i mange år, så du kan være syg uden at vide det i lang tid.
Symptomerne begynder at blive mærkbare, når hæmoglobinniveauet falder til under et bestemt niveau (normalt 8 g / dL), eller når anæmien udvikler sig meget hurtigt.
Så er der symptomer, der er fælles for mange typer anæmi: svaghed og træthed, som ofte forhindrer normal funktion, desuden manglende evne til at koncentrere sig, hovedpine, svimmelhed og undertiden også åndenød.
Et af de vigtigste og mest åbenlyse symptomer er gulsot. Det sker på grund af øget ødelæggelse af røde blodlegemer og er en indikator for utilstrækkelig bortskaffelse af deres nedbrydningsprodukter. Derudover viser en lægeundersøgelse ofte et hurtigt hjerterytme (takykardi) såvel som en forstørret lever og forstørret milt.
Diagnosen af de ovenfor beskrevne symptomer vækker mistanke om anæmi, men det kræver laboratoriebekræftelse.
På den anden side er en bestemt gruppe af symptomer karakteristisk for paroxysmal natlig hæmoglobinuri og letter diagnosen af denne sygdom. Tilhører dem:
- mørkning af urinen passeret om morgenen
- undertiden også leukopeni og trombocytopeni i laboratorieundersøgelser (fald i henholdsvis antallet af hvide blodlegemer og blodplader).
Paroxysmal natlig hæmoglobinuri manifesterer sig også med nedsat glat muskelfunktion, som forårsager mavesmerter, dysfagi og erektil dysfunktion. Desværre er denne sygdom forbundet med mange komplikationer.
Virkningerne af paroxysmal natlig hæmoglobinuri
Komplikationerne ved paroxysmal natlig hæmoglobinuri er hæmolytiske og aplastiske kriser, som er karakteriseret ved en pludselig forværring af sygdommen forårsaget af nedbrydning af blodlegemer.
De slutter sig til ovennævnte symptomer
- feber
- kulderystelser
- ikke sjældent bevidsthedstab
- og nedbrydningsprodukter af blodlegemer kan beskadige nyrerne og forårsage akut nyresvigt
Af denne grund er syge mennesker også mere tilbøjelige til at udvikle kronisk nyresygdom, fordi hver gang en person passerer mørk urin, er deres nyrer udsat for skadelig hæmoglobin.
En anden meget farlig komplikation af PNH er aplastisk anæmi, som fører til pancytopeni, dvs. en mangel på ikke kun erytrocytter, men også leukocytter og trombocytter.
Denne proces opstår, når lignende skader på membranen som i røde blodlegemer også forekommer i disse blodlegemer, en mangel på hvide blodlegemer fører til infektionsudsat og alvorlig infektion og blodplader til blødningstendens og vanskeligheder med at stoppe blødning.
En anden farlig komplikation af paroxysmal natlig hæmoglobinuri er en tendens til blodpropper og embolier, de opstår på mindre typiske steder: i leverårerne (det såkaldte Buddha-Chiari syndrom), hjerneårene såvel som portalvenen, mesenterisk ven og hudårene.
Disse blodpropper resulterer i henholdsvis leverskade, blodstagnation i hjernen og hudnekrose. PNH bidrager sjældent til den typiske venøse tromboembolisme - venøs trombose i nedre ekstremiteter og lungeemboli, som dog kan være livstruende.
Typisk, men meget mere alvorligt, er dannelsen af blodpropper og blokeringer i arterierne, hvilket igen kan føre til slagtilfælde og hjerteanfald.
En mindre farlig tilstand er galdestens sygdom. Normalt produceret galde indeholder bilirubin, et stof fremstillet ved nedbrydning af hæmoglobin indeholdt i røde blodlegemer. I løbet af paroxysmal natlig hæmoglobinuri forårsager overskuddet af dets metabolitter dannelsen af en unaturligt stor mængde bilirubin, som kan føre til dannelsen af galdeblæresten og dermed galdekolik og derefter blærebetændelse.
En anden komplikation af PNH er pulmonal hypertension, som er karakteriseret ved dyspnø, træningsintolerance, og årsagen er øget blodtryk i lungearterierne, undertiden en komplikation af lungeemboli.
I løbet af PNH observeres også ofte en mangel på folsyre som følge af den øgede efterspørgsel forbundet med intens hæmatopoiesis.
Denne mangel kan igen forværre anæmi og dens symptomer, da manglen på et substrat til produktion af erytrocytter forringer processen med deres produktion.
Sekundær hæmosiderose, dvs. ophobning af hæmosiderin, som er en bærer af jern, i makrofager og andre celler i forskellige organer, herunder leveren, kan også være en konsekvens af paroxysmal natlig hæmoglobinuri uden at påvirke organfunktionen.
Hvem har mistanke om natlig paroxysmal hæmoglobinuri?
Det menes, at detaljeret diagnostik for denne sygdom skal begynde hos mennesker med:
• hæmoglobinuri
• markører for intravaskulær hæmolyse (nedbrydning af blodlegemer i karene) - stigning i reticulocytter og LDH, fald i haptoglobin
• tromboembolisme, især et usædvanligt sted
• synkebesvær og mavesmerter
Undersøgelser af paroxysmal natlig hæmoglobinuri og komplikationer
Den grundlæggende laboratorietest ved mistænkt paroxysmal natlig hæmoglobinuri er perifert blodtal, hvilket viser en reduktion i antallet af røde blodlegemer (RBC) og hæmoglobin (hgb).
Dette er den såkaldte normocytiske anæmi, normokrom, dvs. erytrocytter har den rigtige størrelse og farve, men der er for få af dem, desværre er det et meget ikke-specifikt resultat, hvilket betyder, at en sådan afvigelse fra normen kan forekomme i mange andre sygdomme. Som et udtryk for den intense dannelse af nye blodlegemer stiger antallet af reticulocytter - former for unge røde blodlegemer.
Hvis sygdommen udvikler aplastisk anæmi og pancytopeni, falder niveauerne af leukocytter (WBC) og blodplader (PLT) også.
Derudover er LDH eller lactatdehydrogenase ofte forhøjet, et enzym der findes i alle blodlegemer, der frigøres, når der opstår celleskader. Haptoglobinaktivitet falder på den anden side som en indikation af proteinets evne til at fange frit hæmoglobin.
Haptoglobin er en bærer af et blodpigment, når erythrocytter nedbrydes, fanges det frigivne hæmoglobin af denne transportør - jo mere hæmoglobin binder til haptoglobin, jo mindre er dens aktivitet.
Det er også karakteristisk at øge koncentrationen af bilirubin i blodet, dvs. den galdekomponent, der er et produkt af hæmoglobinmetabolisme.
Blandt de meget specialiserede tests udføres flowcytometri, hvor ekspressionen af proteiner relateret til glycosylphosphatidylinositol (CD55 og CD 59) på granulocytter og erythrocytter bestemmes, dens fravær indikerer overdreven følsomhed af celler til at supplere og bekræfter diagnosen.
Andre specialiserede tests er: Ham-testen og saccharosetesten, hvor blodceller fra syge mennesker nedbrydes i henholdsvis sure og saccharose-miljøer.
Ved diagnosen PNH er en generel urintest nyttig, som nævnt, morgenurin er normalt mørk, og analysen viser også tilstedeværelsen af hæmoglobin.
I nogle tilfælde er en knoglemarvsbiopsi også nødvendig, oftest for at udelukke andre alvorlige hæmatologiske sygdomme.
Diagnostik af komplikationer inkluderer laboratorie- og billeddannelsestest: abdominal ultralyd er nødvendig for at vurdere tilstedeværelsen af galdesten, Doppler-ultralyd giver mulighed for at bekræfte mistanken om trombose i underekstremiteter og computertomografi for at mistanke om lungeemboli.
I tilfælde af de to sidstnævnte er det også nødvendigt at bestemme serum-D-dimerer. Den perifere blodmorfologi gør det også muligt at identificere en mulig folinsyremangel - i dette tilfælde forstyrres blodtalet, der er ingen typisk PNH-normocytisk normokrom anæmi, makrocytisk normokorm anæmi, som kan være forvirrende og vanskeliggøre diagnostik.
Behandling af paroxysmal natlig hæmoglobinuri
Behandlingen er kompliceret og normalt ikke særlig effektiv. Først og fremmest kontrolleres de mest generende symptomer, og mulige komplikationer af sygdommen behandles såvel som profylakse af deres forekomst, fx antikoagulantia i tilfælde af blodpropper, nogle gange bruges de også profylaktisk.
Derudover anvendes folsyre på lang sigt til at tilvejebringe et substrat til produktion af nye blodlegemer og forhindre udviklingen af en mulig mangel. I tilfælde af mangel tages der også jernpræparater. I tilfælde af svær anæmi er det nødvendigt at transfusere røde blodlegemer.
Specifik behandling er primært eculizumab, dvs. et monoklonalt antistof, der virker immunsuppressivt - blokerer komplementsystemet, desværre har brugen af dette lægemiddel alvorlige konsekvenser - en langt større risiko for alvorlige infektioner (især bakteriel - meningokok).
- MENINGOKOKI: symptomer og behandling af meningokoksygdom
Desværre er en effektiv kur kun mulig efter knoglemarvstransplantation.
- Knoglemarvstransplantation: indikationer, forløb, komplikationer
